趙杰，中共中央黨校研究室博士 

    擁有優質醫療技術的醫院就像是復印機，而藥品的供給就像競爭性的復印紙市場。如果復印紙的供給充足而復印機很少，競爭性的復印紙銷售市場與壟斷性的復印機市場的結合，必然產生高昂的復印服務價格。

    醫改一直都是民眾最關心的話題，近兩天，全國政協委員、衛生部部長高強也成為“兩會”上的熱門人物，他日前表示，醫改新方案一定會在今年出臺，我國醫療衛生體制改革的航船將在今年大局初定。

    醫療體制改革是一個綜合性難題。醫患關系不對稱，醫生在掌握患者病情診斷和治療技術選擇方面具有優勢，這是一種不可能改變的專業信息壟斷優勢。但這種專業信息壟斷優勢和“以藥養醫”的體制相配合，就會導致醫療機構公益性質的弱化甚至徹底喪失。因為以藥養醫的財政補貼機制本身就是混淆公益性醫療機構和營利性醫療機構權利義務邊界的一種制度安排：它雖然能減輕財政對既有醫療機構的負擔，但卻會破壞承擔公益性醫療衛生服務職責的醫療機構的公益性質。更為糟糕的是，如何評價財政資金投入醫療機構的社會效益，以及如何隨著經濟社會發展逐步提高財政資金用于保障人民群眾醫療衛生和健康福利的投入比例，也成了大問題。與其說是醫生過多過濫用高價藥而拒絕平價藥，將道德批判的矛頭對著醫生，不如說是醫療機構的生存狀況，迫使其將醫院的經營管理重心向藥品利潤、醫療器械和醫療檢查的利潤傾斜，應將道德批判的矛頭對準約束醫療機構行為的醫療體制。

    “藥價虛高”的根子是復雜的，但是藥品大量依賴醫院藥房銷售的事實，以及降價藥在醫院藥房消失的事實，不斷提醒我們：藥品審批和管理環節的“虛高”和腐敗成本，只要能通過16000家醫療機構的藥房消化掉，這種“虛高”就具有經濟性，就會長期存在。扭曲的醫院分類管理制度才是價格虛高藥品暢通銷售的最重要基礎。醫療體制弊病將通過醫院環節綜合爆發，而不是藥品購銷環節。

    我國有6000多家藥廠，每年審批的新藥有10000多種，但平價藥在市場上很少。按理說，把虛高的藥價降下來，應是解決問題的一個近期思路。但通過20多次藥價下降和最近抓藥品監管系統整治，我們發現仍然治理不了虛高藥價。從理論上講，這么多藥廠，應該是一個競爭很充分的行業，應該在優勝劣汰中死掉一些企業，形成一些大型企業。而我國恰恰不是這樣，新設立的藥廠遠遠多于死掉的藥廠。這么多企業能夠活下來，其實都是因為依靠扭曲的財政機制和這種機制約束誘引下形成的醫療機構趨利避害的制度，讓患者承擔了過高醫療費用。所以，醫療機構管理體制的改革對降低藥價是更為“根本”的，藥品審批和定價制度的改革對藥價的影響能力有限。

    可以從產業組織學中瓶頸壟斷和捆綁銷售的例子，來理解藥價虛高與醫院體系改革的關系。打個比方說，復印需要復印機和復印紙，而且二者的供給應該基本相配。如果復印紙的供給充足而復印機很少，你可以想象最終復印服務價格是高還是低？當然是高。因為最終決定復印服務價格的不是復印紙的供給和需求，而是復印服務的供給和需求。競爭性的復印紙銷售市場與壟斷性的復印機市場的結合，必然產生高昂的復印服務價格。而且價格計量的單位是理應價格便宜的復印紙，而看不到復印機的因素。大家為了享受到復印服務，在消費過程中不得不為復印紙支付很高的費用。真正復印機資源稀缺卻被忽略了。

    藥品價格牽涉到的也是這個問題。在資源配置中，擁有優質醫療技術的醫院就像是復印機，而藥品的供給就像競爭性的復印紙市場。就一個地區來說，復印機只有那么幾臺，擁有瓶頸壟斷的優勢。而已經遍地開花的藥廠，本來掙不了錢的，但它們可以依靠醫院供給的“瓶頸”來捆綁銷售，從而獲利頗豐，甚至成為各地地方經濟的重要增長點。

    所以說，對降低藥價而言，在藥品審批和價格管制方面，采取更陽光、更有效的措施固然重要。但是，如果不能通過權力結構的調整對醫院體系進行改造，藥價虛高的土壤仍會長期存在。醫院改革的作用，就好比復印機數量增多和結構優化。這個改革直接決定了醫療衛生體系中其他資源的配置。這個資源配置不科學，其他的資源配置就會扭曲。