記者 齊昕 李文哲 鄭州報道
“我患心臟病、高血壓到醫院就診時，醫生查看病歷，動動‘手指尖’，進入鄭州市醫保慢特病申報界面，人工智能識別病歷自動生成表格后，醫生告訴我，您的病癥可以試試申報慢性病，我現在替您線上申報待評審了。”
在鄭州人民醫院窗口前，今年67歲的鄭州市黃河化工廠退休職工趙月英說，“第二天鄭州醫保中心就通過網上專家評審批準了我符合心臟病、高血壓兩個病的慢性病醫保待遇，卡一刷拿藥時醫保就直接按待遇報銷了。沒承想，鄭州醫保、醫院‘一張網’互動，一鍵就能按待遇甄篩選出符合慢特病和特藥條件的人，幫助老年人跨越就醫服務‘數字鴻溝’，現在的醫保免申即享便捷度真高啊！”
回想起這一暖心之事，趙月英頗為感慨地說：“過去，辦慢性病醫保基金待遇申報程序，需先到二級以上定點醫療機構醫保辦領取慢性病申請表，由醫生填寫初診意見并附一疊子相關病歷，拿著檢驗資料復印件交到醫院醫保辦。等待醫院通知，再去參加上級醫保部門組織的申報慢性病定點醫院體檢，最后由他們定期組織醫學專家鑒定。一次不成再次申報，一等就是半年或一年，還不一定能申報下來。為了享受慢性病醫保待遇，換乘好幾趟公交車‘折返跑’不說，還有托朋友欠人情債等許多苦惱，真急煞人啊！”
在國家醫療保障局6月27日發布的《醫保工作動態》中，以“河南鄭州建立‘醫保無憂’疑難問題處理機制”為題，推廣鄭州市發揮多模態智慧平臺的原創性、顛覆性、迭代性創新優勢，從根本上改變我國傳統醫保“業務將就網絡”為“網絡按需適配服務”，實現醫保疑難問題“有解”“優解”“無憂”的探索經驗，這是鄭州市拓展醫保服務新質生產力賽道、形成醫保服務現代化新業態的生動縮影。
推動政務服務標準化法制化
記者在鄭州市醫保中心、鄭州市各大醫院采訪看到，從“一窗服務”“網上辦”“掌上辦”“不見面、零跑腿”政務服務，醫保電子地圖按圖尋“保”，到“串聯”為“并聯”多般政務“武藝”“利器”登場服務，運用數字技術和互聯網思維，促進政務服務供給與需求有效對接，讓數據流動起來、環節流暢起來……智能化、精準化、個性化的方式方法，加速釋放數據要素價值，帶給人們更舒適的體驗感。
信息化時代，大數據的廣泛應用，為醫保服務的精細化、智能化提供了更多可能。但是，“以百姓心為心”的坐標點，也面對牽涉利益主體多、問題紛繁復雜的醫保難題，不能“一網了之”。鄭州市千方百計以“有解”之心求解難題，摒棄“東一榔頭，西一棒槌”的醫保改革套路，緊貼人民群眾醫保改革疑難問題，引入嵩山實驗室多模態應用示范網絡，用“大數據”“數字化”賦能醫保服務，建立“智慧醫保研發中心、門診慢特病管理系統”等高能級平臺，改變過去慢特病和特藥審批周期長的情況，實施一系列優化醫保個性化、多樣化服務的舉措，全方位提高醫療保障公共服務現代化水平。
為把百姓醫保按現代化目標辦好，鄭州市通過多模態現代網絡應用，助推政務服務標準化、規范化、便利化、長久化，給“無形”服務戴上標準化法制化“金剛圈”，讓政務服務崗位上怎樣操作、怎樣解決民生“痛點”和“堵點”，在不同區域，具有一個相對固定統一的鄭州標準答案模式。
目前，鄭州多模態現代醫保網絡涵蓋了6個大類共115個子項的醫保經辦制度體系，制定出5個標準子體系和103項工作標準，建立96項對外服務事項標準化清單和53個規范化業務表單，推動市、縣、鄉、村四級經辦體系和各類延伸服務網點經辦服務標準全面統一，筑起覆蓋醫保經辦管理服務全過程、全領域的“鄭州標準”特色體系。
鄭州市醫保局領導介紹，當前，我國已經成為世界上老年人口最多的國家，慢性病患病率顯著增長，疾病譜已經從傳統的以傳染病為主轉變為以慢性病為主。鄭州構建的公共“醫保集群服務新業態”，織密“一張網”，通過連接線上線下、鏈接政府多部門，延伸到醫院門診科室、一線臨床及醫保鑒定專家人員的手機上，讓高血壓、冠心病、惡性腫瘤等各種慢性病重大疾病數據來跑路，而慢性病患者不跑腿。
過去是“人找政府服務”，因不同工作人員的政策理解不同，不同政務用權尺度因人而異，服務水平差異較大。現在是“服務平臺找人”，政務服務崗位可替代，但標準的服務卻具有一致性，政務服務不論找誰，人為的“變形金剛”已不靈驗，“無形”的政務服務要受到法制法規的“有形”約束，邁上政務數字化法制化轉型軌道。
目前，鄭州市已將一年兩次集中慢性病和特病申報改為隨時網上申報；將辦理時限降至6天以內，最快1天辦妥；把群眾參與的流程由10多個降至1個；一律取消申報體檢程序。按照規定，凡能實現數據共享的材料一律鏈上調取，同時將申請人信息、業務受理人員信息及專家鑒定人員操作信息上鏈存證，專家鑒定人員隨機抽取且采取“盲式”鑒定，以法規制度貫通辦事全程，實現對業務辦理全過程的閉環式監管和事后溯源。
記者了解到，鄭州市建立的“多模態醫保網絡體系”并非將服務事項簡單搬到線上，而是在決策過程中樹立了系統觀念，著眼提升政務服務標準化、規范化、便利化、長效化水平，實現理念升級、流程再造、提質增效，以制度法規體系法制化促治理優化。
全流程全鏈條實現醫保“優解”
鄭州市有關部門介紹，醫療保障基金是人民群眾的“救命錢”，鄭州建立的多模態現代醫保應用示范網絡，等同于建立醫保基金數據庫，開支也不能大甩手，必須確保“家底清”和防范基金管理風險。“因此，我們以醫保資金運行管理全流程、全鏈條為主線，運用醫保運行監測系統，實現對所有醫保服務動作全流程、全覆蓋、全時空、無死角動態監測，確保業務更快捷、服務更貼心、待遇更精準、監管更到位。真正實現醫保難題‘有解’更有‘優解’，保障新業態新技術健康發展，護航好全民醫保。”
鄭州市堅持數據賦能，依托河南省統建的醫保信息共享專區，協同大數據管理部門、鄭州數智集團推進醫保大數據發掘應用工作，先后完成“鄭州市醫保運行監測系統”等11個項目的立項、研發工作。已上線的“智能場景監管系統”等平臺，通過場景監控、數據監測、疑點篩查、預警分析、即時干預，實現對參保繳費、待遇結算、基金使用，以及所有診療行為、支付行為全時態、全流程動態監管，有效構建“事前、事中、事后”三位一體的智慧監管機制模式。
鄭州市作為參保地，全面落實“省內就醫無異地”“跨省異地就醫備案即時辦結”、異地就醫費用“一站式直接結算”等便民措施，在國家規定的5種跨省異地就醫門診慢特病直接結算病種基礎上，進一步確定31個門診慢特病省內異地就醫直接結算病種，為群眾外出就醫提供最大便利；對省、市醫保“雙定點”醫療機構，實行“省市聯動”，推動審核稽核結果互認，將所有異地就醫費用全部納入監管范圍，確保無遺漏、不留白。
據統計，通過智能監管手段，鄭州市2023年累計查糾疑點數據42萬余條，拒付、追繳醫保基金1.31億元，為醫保基金加上了安全保險鎖。
讓醫保公共服務供給均衡可及
基本醫保是保障人民群眾幸福生活的一把大傘。如何讓醫療保障進一步貼近百姓心頭，讓人民群眾醫保改革的獲得感、幸福感更加充實、更有保障、更可持續？
答案是守正創新，將全民醫保理念嵌入社會基層治理中，完善多模態融合發展新模式，努力實現鄭州人民群眾醫療保障“無憂”的目標。
鄭州織密民生“一張網”。通過17個辦事大廳、211個鄉鎮（街道）便民服務中心、3122個村（社區）便民服務網點、192個“鄭州醫療保障服務站”，科學構建“1+16+N”醫保便民“就近辦”體系，推動線下辦事“只進一門”，實現市、縣、鄉、村、醫、銀、校、企“一張網、全覆蓋”，醫保服務精準直達。
鄭州還在梳理完善優化網上服務平臺，推動線上辦事“一網通辦”、好辦易辦體系輻射。去年網辦量240.09萬件，占全市醫保公共服務總量的95%。以“智能語音+人工服務+網絡座席”的三通道服務模式、“全年無休”的不間斷服務機制、“人工接通率不低于98%”的服務標準，推動群眾訴求“一線應答”、接訴即辦，著力減事項、減材料、減環節、減時限、減費用，推動重點業務“快辦快結”，去年累計完成新增門診慢特病和特藥待遇審核8.12萬人次，全部實現“零跑動”。
于“盡精微”中“致廣大”。針對醫保發展不平衡不充分問題，鄭州在深化醫療保障公共服務供給端的改革創新中，突出增強公共服務均衡性和可及性供給端的新導向，更加關注區域、城鄉、群體之間公共服務資源的有效配置，應保盡保，推動鄭州參保擴面“全覆蓋”，讓人民群眾共享發展與治理的成果。
鄭州還建立職工醫保個人賬戶家庭共濟機制，方便參保職工用個人賬戶資金為子女、老人代繳參保費用、支付就醫費用；針對大中專學生，建立一次性“躉交”、延長待遇期、繳費年限與職工醫保參保年限“掛鉤折算”等優惠措施，有效激發大學生群體參保繳費積極性；聚焦新業態從業人員及穩定就業的青壯年城鄉居民，積極引導其以靈活就業人員身份參加職工醫保；落實醫療救助對象資助參保“免申即享”政策，對特困人員、最低生活保障對象、農村易返貧致貧人口、喪失勞動能力的殘疾人、低保邊緣人口和困境兒童等人群按標準予以資助繳費。
據統計，截至2024年3月15日，鄭州市基本醫保參保954.99萬人，超額完成省定目標，較上年同期增長8.19%，實現應保盡保。參保覆蓋面持續擴大，為醫保基金池注入了“源頭活水”。
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