醫(yī)�！耙粡埦W(wǎng)” 便利慢特病就醫(yī)“免申即享”

　　記者 齊昕 李文哲 鄭州報(bào)道

　　“我患心臟病、高血壓到醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生查看病歷，動動‘手指尖’，進(jìn)入鄭州市醫(yī)保慢特病申報(bào)界面，人工智能識別病歷自動生成表格后，醫(yī)生告訴我，您的病癥可以試試申報(bào)慢性病，我現(xiàn)在替您線上申報(bào)待評審了�！�

　　在鄭州人民醫(yī)院窗口前，今年67歲的鄭州市黃河化工廠退休職工趙月英說，“第二天鄭州醫(yī)保中心就通過網(wǎng)上專家評審批準(zhǔn)了我符合心臟病、高血壓兩個病的慢性病醫(yī)保待遇，卡一刷拿藥時(shí)醫(yī)保就直接按待遇報(bào)銷了。沒承想，鄭州醫(yī)保、醫(yī)院‘一張網(wǎng)’互動，一鍵就能按待遇甄篩選出符合慢特病和特藥條件的人，幫助老年人跨越就醫(yī)服務(wù)‘?dāng)?shù)字鴻溝’，現(xiàn)在的醫(yī)保免申即享便捷度真高�。　�

　　回想起這一暖心之事，趙月英頗為感慨地說：“過去，辦慢性病醫(yī)�；�金待遇申報(bào)程序，需先到二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦領(lǐng)取慢性病申請表，由醫(yī)生填寫初診意見并附一疊子相關(guān)病歷，拿著檢驗(yàn)資料復(fù)印件交到醫(yī)院醫(yī)保辦。等待醫(yī)院通知，再去參加上級醫(yī)保部門組織的申報(bào)慢性病定點(diǎn)醫(yī)院體檢，最后由他們定期組織醫(yī)學(xué)專家鑒定。一次不成再次申報(bào)，一等就是半年或一年，還不一定能申報(bào)下來。為了享受慢性病醫(yī)保待遇，換乘好幾趟公交車‘折返跑’不說，還有托朋友欠人情債等許多苦惱，真急煞人�。　�

　　在國家醫(yī)療保障局6月27日發(fā)布的《醫(yī)保工作動態(tài)》中，以“河南鄭州建立‘醫(yī)保無憂’疑難問題處理機(jī)制”為題，推廣鄭州市發(fā)揮多模態(tài)智慧平臺的原創(chuàng)性、顛覆性、迭代性創(chuàng)新優(yōu)勢，從根本上改變我國傳統(tǒng)醫(yī)保“業(yè)務(wù)將就網(wǎng)絡(luò)”為“網(wǎng)絡(luò)按需適配服務(wù)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疑難問題“有解”“優(yōu)解”“無憂”的探索經(jīng)驗(yàn)，這是鄭州市拓展醫(yī)保服務(wù)新質(zhì)生產(chǎn)力賽道、形成醫(yī)保服務(wù)現(xiàn)代化新業(yè)態(tài)的生動縮影。

　　推動政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化法制化

　　記者在鄭州市醫(yī)保中心、鄭州市各大醫(yī)院采訪看到，從“一窗服務(wù)”“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“不見面、零跑腿”政務(wù)服務(wù)，醫(yī)保電子地圖按圖尋“保”，到“串聯(lián)”為“并聯(lián)”多般政務(wù)“武藝”“利器”登場服務(wù)，運(yùn)用數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)思維，促進(jìn)政務(wù)服務(wù)供給與需求有效對接，讓數(shù)據(jù)流動起來、環(huán)節(jié)流暢起來……智能化、精準(zhǔn)化、個性化的方式方法，加速釋放數(shù)據(jù)要素價(jià)值，帶給人們更舒適的體驗(yàn)感。

　　信息化時(shí)代，大數(shù)據(jù)的廣泛應(yīng)用，為醫(yī)保服務(wù)的精細(xì)化、智能化提供了更多可能。但是，“以百姓心為心”的坐標(biāo)點(diǎn)，也面對牽涉利益主體多、問題紛繁復(fù)雜的醫(yī)保難題，不能“一網(wǎng)了之”。鄭州市千方百計(jì)以“有解”之心求解難題，摒棄“東一榔頭，西一棒槌”的醫(yī)保改革套路，緊貼人民群眾醫(yī)保改革疑難問題，引入嵩山實(shí)驗(yàn)室多模態(tài)應(yīng)用示范網(wǎng)絡(luò)，用“大數(shù)據(jù)”“數(shù)字化”賦能醫(yī)保服務(wù)，建立“智慧醫(yī)保研發(fā)中心、門診慢特病管理系統(tǒng)”等高能級平臺，改變過去慢特病和特藥審批周期長的情況，實(shí)施一系列優(yōu)化醫(yī)保個性化、多樣化服務(wù)的舉措，全方位提高醫(yī)療保障公共服務(wù)現(xiàn)代化水平。

　　為把百姓醫(yī)保按現(xiàn)代化目標(biāo)辦好，鄭州市通過多模態(tài)現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用，助推政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化、長久化，給“無形”服務(wù)戴上標(biāo)準(zhǔn)化法制化“金剛?cè)Α�，讓政�?wù)服務(wù)崗位上怎樣操作、怎樣解決民生“痛點(diǎn)”和“堵點(diǎn)”，在不同區(qū)域，具有一個相對固定統(tǒng)一的鄭州標(biāo)準(zhǔn)答案模式。

　　目前，鄭州多模態(tài)現(xiàn)代醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)涵蓋了6個大類共115個子項(xiàng)的醫(yī)保經(jīng)辦制度體系，制定出5個標(biāo)準(zhǔn)子體系和103項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)，建立96項(xiàng)對外服務(wù)事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化清單和53個規(guī)范化業(yè)務(wù)表單，推動市、縣、鄉(xiāng)、村四級經(jīng)辦體系和各類延伸服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)全面統(tǒng)一，筑起覆蓋醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)全過程、全領(lǐng)域的“鄭州標(biāo)準(zhǔn)”特色體系。

　　鄭州市醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)介紹，當(dāng)前，我國已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國家，慢性病患病率顯著增長，疾病譜已經(jīng)從傳統(tǒng)的以傳染病為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐月�性病為主。鄭州�?gòu)建的公共“醫(yī)保集群服務(wù)新業(yè)態(tài)”，織密“一張網(wǎng)”，通過連接線上線下、鏈接政府多部門，延伸到醫(yī)院門診科室、一線臨床及醫(yī)保鑒定專家人員的手機(jī)上，讓高血壓、冠心病、惡性腫瘤等各種慢性病重大疾病數(shù)據(jù)來跑路，而慢性病患者不跑腿。

　　過去是“人找政府服務(wù)”，因不同工作人員的政策理解不同，不同政務(wù)用權(quán)尺度因人而異，服務(wù)水平差異較大�，F(xiàn)在是“服務(wù)平臺找人”，政務(wù)服務(wù)崗位可替代，但標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)卻具有一致性，政務(wù)服務(wù)不論找誰，人為的“變形金剛”已不靈驗(yàn)，“無形”的政務(wù)服務(wù)要受到法制法規(guī)的“有形”約束，邁上政務(wù)數(shù)字化法制化轉(zhuǎn)型軌道。

　　目前，鄭州市已將一年兩次集中慢性病和特病申報(bào)改為隨時(shí)網(wǎng)上申報(bào)；將辦理時(shí)限降至6天以內(nèi)，最快1天辦妥；把群眾參與的流程由10多個降至1個；一律取消申報(bào)體檢程序。按照規(guī)定，凡能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享的材料一律鏈上調(diào)取，同時(shí)將申請人信息、業(yè)務(wù)受理人員信息及專家鑒定人員操作信息上鏈存證，專家鑒定人員隨機(jī)抽取且采取“盲式”鑒定，以法規(guī)制度貫通辦事全程，實(shí)現(xiàn)對業(yè)務(wù)辦理全過程的閉環(huán)式監(jiān)管和事后溯源。

　　記者了解到，鄭州市建立的“多模態(tài)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系”并非將服務(wù)事項(xiàng)簡單搬到線上，而是在決策過程中樹立了系統(tǒng)觀念，著眼提升政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化、長效化水平，實(shí)現(xiàn)理念升級、流程再造、提質(zhì)增效，以制度法規(guī)體系法制化促治理優(yōu)化。

　　全流程全鏈條實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“優(yōu)解”

　　鄭州市有關(guān)部門介紹，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“救命錢”，鄭州建立的多模態(tài)現(xiàn)代醫(yī)保應(yīng)用示范網(wǎng)絡(luò)，等同于建立醫(yī)�；�金數(shù)據(jù)庫，開支也不能大甩手，必須確�！凹业浊濉焙头婪痘�金管理風(fēng)險(xiǎn)�！耙虼�，我們以醫(yī)保資金運(yùn)行管理全流程、全鏈條為主線，運(yùn)用醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)測系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對所有醫(yī)保服務(wù)動作全流程、全覆蓋、全時(shí)空、無死角動態(tài)監(jiān)測，確保業(yè)務(wù)更快捷、服務(wù)更貼心、待遇更精準(zhǔn)、監(jiān)管更到位。真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保難題‘有解’更有‘優(yōu)解’，保障新業(yè)態(tài)新技術(shù)健康發(fā)展，護(hù)航好全民醫(yī)保。”

　　鄭州市堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)賦能，依托河南省統(tǒng)建的醫(yī)保信息共享專區(qū)，協(xié)同大數(shù)據(jù)管理部門、鄭州數(shù)智集團(tuán)推進(jìn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)發(fā)掘應(yīng)用工作，先后完成“鄭州市醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)測系統(tǒng)”等11個項(xiàng)目的立項(xiàng)、研發(fā)工作。已上線的“智能場景監(jiān)管系統(tǒng)”等平臺，通過場景監(jiān)控、數(shù)據(jù)監(jiān)測、疑點(diǎn)篩查、預(yù)警分析、即時(shí)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)對參保繳費(fèi)、待遇結(jié)算、基金使用，以及所有診療行為、支付行為全時(shí)態(tài)、全流程動態(tài)監(jiān)管，有效構(gòu)建“事前、事中、事后”三位一體的智慧監(jiān)管機(jī)制模式。

　　鄭州市作為參保地，全面落實(shí)“省內(nèi)就醫(yī)無異地”“跨省異地就醫(yī)備案即時(shí)辦結(jié)”、異地就醫(yī)費(fèi)用“一站式直接結(jié)算”等便民措施，在國家規(guī)定的5種跨省異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算病種基礎(chǔ)上，進(jìn)一步確定31個門診慢特病省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算病種，為群眾外出就醫(yī)提供最大便利；對省、市醫(yī)保“雙定點(diǎn)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行“省市聯(lián)動”，推動審核稽核結(jié)果互認(rèn)，將所有異地就醫(yī)費(fèi)用全部納入監(jiān)管范圍，確保無遺漏、不留白。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，通過智能監(jiān)管手段，鄭州市2023年累計(jì)查糾疑點(diǎn)數(shù)據(jù)42萬余條，拒付、追繳醫(yī)�；�金1.31億元，為醫(yī)�；�金加上了安全保險(xiǎn)鎖。

　　讓醫(yī)保公共服務(wù)供給均衡可及

　　基本醫(yī)保是保障人民群眾幸福生活的一把大傘。如何讓醫(yī)療保障進(jìn)一步貼近百姓心頭，讓人民群眾醫(yī)保改革的獲得感、幸福感更加充實(shí)、更有保障、更可持續(xù)？

　　答案是守正創(chuàng)新，將全民醫(yī)保理念嵌入社會基層治理中，完善多模態(tài)融合發(fā)展新模式，努力實(shí)現(xiàn)鄭州人民群眾醫(yī)療保障“無憂”的目標(biāo)。

　　鄭州織密民生“一張網(wǎng)”。通過17個辦事大廳、211個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、3122個村（社區(qū)）便民服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、192個“鄭州醫(yī)療保障服務(wù)站”，科學(xué)構(gòu)建“1+16+N”醫(yī)保便民“就近辦”體系，推動線下辦事“只進(jìn)一門”，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村、醫(yī)、銀、校、企“一張網(wǎng)、全覆蓋”，醫(yī)保服務(wù)精準(zhǔn)直達(dá)。

　　鄭州還在梳理完善優(yōu)化網(wǎng)上服務(wù)平臺，推動線上辦事“一網(wǎng)通辦”、好辦易辦體系輻射。去年網(wǎng)辦量240.09萬件，占全市醫(yī)保公共服務(wù)總量的95%。以“智能語音+人工服務(wù)+網(wǎng)絡(luò)座席”的三通道服務(wù)模式、“全年無休”的不間斷服務(wù)機(jī)制、“人工接通率不低于98%”的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，推動群眾訴求“一線應(yīng)答”、接訴即辦，著力減事項(xiàng)、減材料、減環(huán)節(jié)、減時(shí)限、減費(fèi)用，推動重點(diǎn)業(yè)務(wù)“快辦快結(jié)”，去年累計(jì)完成新增門診慢特病和特藥待遇審核8.12萬人次，全部實(shí)現(xiàn)“零跑動”。

　　于“盡精微”中“致廣大”。針對醫(yī)保發(fā)展不平衡不充分問題，鄭州在深化醫(yī)療保障公共服務(wù)供給端的改革創(chuàng)新中，突出增強(qiáng)公共服務(wù)均衡性和可及性供給端的新導(dǎo)向，更加關(guān)注區(qū)域、城鄉(xiāng)、群體之間公共服務(wù)資源的有效配置，應(yīng)保盡保，推動鄭州參保擴(kuò)面“全覆蓋”，讓人民群眾共享發(fā)展與治理的成果。

　　鄭州還建立職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)機(jī)制，方便參保職工用個人賬戶資金為子女、老人代繳參保費(fèi)用、支付就醫(yī)費(fèi)用；針對大中專學(xué)生，建立一次性“躉交”、延長待遇期、繳費(fèi)年限與職工醫(yī)保參保年限“掛鉤折算”等優(yōu)惠措施，有效激發(fā)大學(xué)生群體參保繳費(fèi)積極性；聚焦新業(yè)態(tài)從業(yè)人員及穩(wěn)定就業(yè)的青壯年城鄉(xiāng)居民，積極引導(dǎo)其以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保；落實(shí)醫(yī)療救助對象資助參保“免申即享”政策，對特困人員、最低生活保障對象、農(nóng)村易返貧致貧人口、喪失勞動能力的殘疾人、低保邊緣人口和困境兒童等人群按標(biāo)準(zhǔn)予以資助繳費(fèi)。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2024年3月15日，鄭州市基本醫(yī)保參保954.99萬人，超額完成省定目標(biāo)，較上年同期增長8.19%，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。參保覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，為醫(yī)�；�金池注入了“源頭活水”。