中國經(jīng)濟網(wǎng)北京3月12日訊（記者陳瑩瑩 專欄）“分級診療”，是中國特色基本醫(yī)療制度之首，也是這次全國兩會的熱詞之一。《政府工作報告》提出，要把分級診療試點和家庭簽約服務(wù)擴大到85%以上地市。分級診療怎么科學合理地“分”、如何及時精確地“診”，代表委員們帶來了自己的看法和實踐。
做強醫(yī)聯(lián)體
“小病去大醫(yī)院成本高，大病在小醫(yī)院也治不好。”全國政協(xié)委員、唐山市人民醫(yī)院院長胡萬寧說，分級診療是為了解決看病難而對疾病進行分類和紓解、把不同疾病放在不同醫(yī)院去治療的一種模式，醫(yī)聯(lián)體則是分級診療的平臺和重要抓手。
以唐山市人民醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體，目前已與30多家二級醫(yī)院簽約，下一步將把覆蓋面擴大至區(qū)域內(nèi)所有社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。
“大醫(yī)院能不能分下去、基層醫(yī)院能不能接得住，是分級診療要解決的兩大問題。”胡萬寧建議，首先，分級診療要對疾病有一個細致的分類，譬如急病就近治，慢性病根據(jù)輕重緩急給出不同的醫(yī)療指導；其次，要通過互聯(lián)互通的網(wǎng)絡(luò)平臺打破醫(yī)院間的信息孤島，醫(yī)聯(lián)體的上級醫(yī)院可以看到下級醫(yī)院的病歷和病人資料，反之亦然，為會診與雙向轉(zhuǎn)診提供保障。
他舉例說，曾有縣里一位90多歲的老人突發(fā)腸穿孔昏迷，通過網(wǎng)絡(luò)會診后，專家建議他轉(zhuǎn)來唐山市人民醫(yī)院，老人做完手術(shù)后，再轉(zhuǎn)回縣醫(yī)院繼續(xù)治療。
搭建起醫(yī)聯(lián)體后，從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上來的重癥病人和疑難病人開始增加，唐山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科的病人從住不滿發(fā)展到住不下，三級醫(yī)院的作用更加凸顯。
一家三甲醫(yī)院、一批基層醫(yī)院、加上互聯(lián)網(wǎng)手段，是目前醫(yī)聯(lián)體通用的模式。全國人大代表、江蘇省衛(wèi)計委主任王詠紅告訴記者，目前江蘇省已有醫(yī)聯(lián)體187個，所有基層醫(yī)院都與上級醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，目前的基層就醫(yī)人次已占到60%，今年，還要通過推進分級診療把基層就診比例再提高3個百分點。
在胡萬寧看來，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的最大功用在于，能更直接地提高基層的醫(yī)療技術(shù)水平。“這遠比派幾個專科專家坐診有效得多。”胡萬寧說，“基層真正需要的是大量全科醫(yī)生，把住第一關(guān)，不把病人耽誤了。”
這一說法得到了全國政協(xié)委員、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍的認同。
“假設(shè)基層醫(yī)生接診100個病人，30個知道能看，留下；30個知道看不了，轉(zhuǎn)院；剩下40個模棱兩可的怎么辦？”蔡秀軍展示了手機上的邵醫(yī)云平臺，“他發(fā)出請求，我可以調(diào)出病人的病歷和影像學資料，決定病人是否需要轉(zhuǎn)診，還是留在當?shù)馗鶕?jù)我的治療意見操作。”
目前，這套基于醫(yī)聯(lián)體而建的邵醫(yī)云平臺上已有5500多個簽約醫(yī)生，可以即時發(fā)出會診請求或響應(yīng)需求。
“醫(yī)生是一種寶貴的資源，應(yīng)該通過人事制度改革充分發(fā)揮他們的積極性，把他們推向社會。”蔡秀軍建議。
找準突破口
“從我們的實踐來看，會有患者盲目去大醫(yī)院的情況，也存在縣醫(yī)院往外轉(zhuǎn)病人的動力和意向不足的情況。”胡萬寧說，只有通過合理地將病人分流，才能化無序為有序，讓三級醫(yī)院的病人質(zhì)量越來越高、去基層醫(yī)院看常見病的患者越多越多。
他也提出，目前分級診療的推進還有技術(shù)層面、基層醫(yī)院積極性不高、醫(yī)聯(lián)體只注重形式等多方面問題存在。
“推進分級診療，首先在于調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)的積極性。”全國政協(xié)委員、北京大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理系教授、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導小組專家委員會委員吳明說。
“基層醫(yī)生缺乏看病積極性是問題的關(guān)鍵所在。”吳明分析說，基層醫(yī)療機構(gòu)實行的“收支兩條線”政策、有平均主義傾向，很難拉開基層醫(yī)生間的收入差距，而基層醫(yī)生少看病、看輕病，醫(yī)療服務(wù)提供能力有逐步弱化趨勢，更難留住和吸引人才到基層，對患者吸引力也進一步下降，形成惡性循環(huán)。
“一方面，應(yīng)強化基層機構(gòu)法人主體地位，建立多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配機制。”吳明說，有了積極性后，基層醫(yī)生會努力通過好的服務(wù)留住病人。
另一方面，還得大醫(yī)院舍得放。“既往公立醫(yī)院是擴大規(guī)模、做大收入的運行模式，沒有控制成本的動力，還出現(xiàn)與基層醫(yī)療機構(gòu)競爭病人的情況。假如大醫(yī)院這種運行模式不改，上下協(xié)作機制就難以有效建立。”吳明說。
她進一步分析說，僅靠不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷比例的差別化來引導患者到基層醫(yī)療就診所起到的作用非常有限，對很多患者來說，即便基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例比大醫(yī)院高，還是會選擇去大醫(yī)院看病，但醫(yī)保支付方式的改革直接影響到醫(yī)院和醫(yī)生的行為。
以各級醫(yī)院都能診治的普通病為例，可以對三甲醫(yī)院和一級醫(yī)院采用相同的支付標準，甚至三甲醫(yī)院更低些，那么治療成本更高的三甲醫(yī)院就會感到不劃算，從而促使大醫(yī)院多診治疑難重癥病人。
吳明說，推進以病種為主的醫(yī)保支付方式改革，可以從根本上改變公立醫(yī)院依靠“做大蛋糕”獲利的運行模式，轉(zhuǎn)為在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下、通過成本控制獲利。這樣一來，大醫(yī)院就會有動力壓低藥品耗材采購價格、減少過度提供服務(wù)、也有動力下轉(zhuǎn)病人。
“同時，可以通過簽約服務(wù)、一定比例的大醫(yī)院專家號放給基層、基層首診享受醫(yī)院掛號、檢查、住院等綠色通道、擴大基層用藥目錄等吸引患者更多利用基層服務(wù)。多項措施同步推進，自然患者會逐步被引導到基層去。”吳明說。
在吳明看來，分級診療的實現(xiàn)還需時日，但必須通過調(diào)動基層醫(yī)生積極性和醫(yī)保支付改革兩大突破口，來解開“大醫(yī)院舍不得放、基層不愿意接且接不住”的惡性循環(huán)。
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