透視"全民醫(yī)保"實現(xiàn)路徑選擇 

     ◎語境

    圍繞醫(yī)改的爭論成為今年兩會各方矚目的焦點，溫家寶總理在政府工作報告中也明確提到“要加快衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展，著眼于建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”。3月11日，巴德年委員在發(fā)言中痛陳，中國的醫(yī)改之路已走到了老百姓極不滿意，并且無法承受的地步。發(fā)言引起與會委員的廣泛共鳴，對醫(yī)改重新進行路徑設計已成為從中央到民間的強烈共識。可以毫不夸張地說，廣大群眾對于眼下的看病難看病貴的現(xiàn)象，已經(jīng)到了無法承受的臨界狀態(tài)。

    至此，對于全民醫(yī)保的政策目標已無懸念，而對于實現(xiàn)目標的路徑選擇卻仍有爭議。雖然市場化之路已被證明是一條走不通的死胡同，但把希望完全寄托在依靠政府財政的強力投入來解決“看病難、看病貴”，卻也非“靈丹妙藥”。人們有理由期待，衛(wèi)生部擬議中的六套醫(yī)改方案能夠均衡各方利益，盡可能減少既得利益團體的影響，更多惠及城鄉(xiāng)低收入人群。

    ■交鋒：投入不足？行業(yè)逐利？

    “看病難、看病貴只是目前醫(yī)療行業(yè)的一個表象，今年醫(yī)衛(wèi)界別的政協(xié)委員們在小組發(fā)言時，提到最多的還是如何盡快讓醫(yī)保體系全面覆蓋到城鄉(xiāng)，大家認為這是一個解決之道。”昨日，全國政協(xié)委員吳以嶺告訴記者，今年醫(yī)衛(wèi)界別的小組討論吸引了眾多媒體的關注，這表明公眾對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的改革充滿期待。

    在前幾天衛(wèi)生部關于政協(xié)提案辦復的會議上，兩位政協(xié)委員就直言，希望“能多講講提案辦復的情況，少講點未來工作的安排。”這句話了隨即得到臺下眾多委員的響應。

    方廷鈺委員在分析我國醫(yī)療改革的癥結時認為，一個是現(xiàn)在醫(yī)保的覆蓋面比較小，需要加大醫(yī)保的覆蓋面；第二個問題是，加入了醫(yī)保以后，實際上是無險可保。因為它是由個人出一部分，單位出一部分，然后是政府出一部分。而現(xiàn)實中很多企業(yè)效益不好，根本就報銷不了醫(yī)藥費。

    “公立醫(yī)院應當明確公共產(chǎn)品的屬性。”全國政協(xié)委員張抗抗認為，公共產(chǎn)品就像官場的職位，是不可以用金錢交易的。所以，在這個領域當中，它要去市場化、去商業(yè)化，也就是要擴大這個公共服務空間，把公立醫(yī)療衛(wèi)生的贏利降到最小。

    在采訪中，記者注意到，代表委員們由于身份不同，對醫(yī)改制度的建言也各有側重。醫(yī)衛(wèi)行業(yè)的委員大都將目前“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，歸結為政府投入的長期不足，希望能夠加大政府投入的力度，以確保公立醫(yī)院的公益屬性。而來自其他行業(yè)的代表委員則將矛頭更多指向醫(yī)療行業(yè)的腐敗和制度缺陷，“在目前這種狀況下，如果不從制度上重新設計，政府投入再多，也改變不了醫(yī)療機構追求利潤最大化的動機。”

    針對目前提倡建立全民醫(yī)保的高漲呼聲，有政協(xié)委員認為這一目標實施的難度較大，“雖然說政府財政收入去年增加了8000萬，但不要忘了我們還是一個發(fā)展中國家，要想一步到位地實現(xiàn)全民醫(yī)保是不現(xiàn)實的。”因此，一些人認為，比較現(xiàn)實的辦法是建立一套適應國情的醫(yī)保制度，分層次保障不同收入群體的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

    ■醫(yī)改：20年進程一路爭論

    事實上，圍繞要不要市場化的爭論在20多年來的醫(yī)改過程中一直很激烈。

    上個世紀80年代初期，隨著改革大潮的興起，醫(yī)療行業(yè)也不甘落后，當時的衛(wèi)生部門官員認為醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補主”等方面取得新成績，這被視為醫(yī)療行業(yè)改革的發(fā)端。

    此后，點名手術、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫(yī)療系統(tǒng)涌現(xiàn)。正是在這一階段，衛(wèi)生系統(tǒng)的內部爭論日漸興盛，圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢眼里”、圍繞政府主導還是市場改革，兩種思路開始針鋒相對。

    但爭論歸爭論，醫(yī)療行業(yè)的市場化的腳步從未停歇。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，截至2000年，我國的衛(wèi)生事業(yè)在國家投入并不足的情況下仍然高速發(fā)展。1980年全國有衛(wèi)生機構數(shù)量是18萬家，到2000年時已有32萬家。

    2000年2月，國務院公布了數(shù)易其稿的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》。這個意見中，“鼓勵各類醫(yī)療機構合作、合并”，“共建醫(yī)療服務集團、贏利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅”等條目，在這一政策的鼓勵下，引起廣泛爭議的宿遷醫(yī)改開始登場。

    這一次改革的動機被解讀為財政投入的不足。據(jù)介紹，政府衛(wèi)生投入的絕對數(shù)雖然逐年增加，但占衛(wèi)生總費用的比重在不斷下降：從1978年32.2%下降到2002年的15.2%，24年下降了17個百分點。

    “地方財政卸包袱的沖動，是醫(yī)改市場化方向的重要動力之一。”一位研究人士認為，“即使單純從利益格局來分析，地方政府、醫(yī)院管理者、投資商，都是其中的受益方。”

    恰在此關口，2003年SARS疫情在全國蔓延，中國開始反思公共衛(wèi)生體系的漏洞，進而開始檢討整個衛(wèi)生事業(yè)。

    對于宿遷改革的爭議，是兩派觀點的又一次交鋒，最后以擱置告終。到了2004年年底，衛(wèi)生部高官在接受媒體采訪時即放言：“市場化不是下一輪醫(yī)改的重點。”新一輪的關于醫(yī)改的論戰(zhàn)，隨即暗流涌動，衛(wèi)生部這位官員認為，這一表態(tài)只是他個人觀點，而國務院的調研報告，與最終形成決策也是兩碼事。

    最近，衛(wèi)生部調查顯示，我國醫(yī)療服務費用增速超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。看病貴、看病難成為社會問題，足以說明現(xiàn)在的醫(yī)改已經(jīng)“撞了南墻”。

    ◎代表說法

    看病貴不只是內心感覺

    叢斌(全國人大常委、河北省政協(xié)副主席、九三學社河北省委主委、河北醫(yī)大副校長)

    藥價高，藥價為什么居高不下呢？我認為藥品招標人為地增加了中間環(huán)節(jié)，必須馬上取消。有人統(tǒng)計過說，藥品招標一般會增加20-40%的成本，甚至增加100%的成本，這個成本最終轉嫁到醫(yī)藥企業(yè)和患者頭上。

    另一個是醫(yī)療技術價格長期低，醫(yī)院維持生計，以藥養(yǎng)醫(yī)。這樣造成低廉的藥品進不了醫(yī)院，甚至進不了醫(yī)保目錄。醫(yī)藥行政行業(yè)管理混亂。比如國家食品藥品監(jiān)督管理局一年批了那么多新藥、偽藥，本應該起到監(jiān)督作用的部門卻嚴重擾亂了市場。

    另外，國家要加大投入。教育、醫(yī)療、社保這些問題不能完全市場化。各級政府應該把群眾的基本醫(yī)療問題當作一個重要的民心工程來抓。各地不能老把目光盯在搶項目上，要關切民生問題。我希望今后干部的考核，應該列入這些重要的民生問題。

    有人說，看病貴只是內心感覺，我覺得是實實在在的負擔。比如一個感冒，現(xiàn)在都得花一百三百的。又比如相同劑型的非甾體類抗炎藥，從前二三元就可以買一瓶，現(xiàn)在幾十元只能買10來片。還是原來的生產(chǎn)工藝，功效一樣，但它換個名就可以申報新藥，關鍵問題是政府監(jiān)管失控。

    群眾看病貴、看病難，還有一個客觀問題是，社區(qū)和農村醫(yī)療條件太差，醫(yī)療資源過度向城市集中，向少數(shù)大醫(yī)院集中。要形成機制，鼓勵畢業(yè)生主動到社會到農村，應該有這樣的輪轉機制。

    實際上，群眾看病貴、看病難就是一個政府職能不到位的問題，這種長期的無政府狀態(tài)，是一種消極的政府行為，是一種懶政，應盡快結束。

    這些年的醫(yī)改與群眾的需求大相徑庭，現(xiàn)在中央下決心來治理，由多個部門來統(tǒng)籌，醫(yī)改的前途還是光明的。

    要明確不同醫(yī)院的職責

    譚秀玲(全國人大代表、邯鄲市婦幼保健院名譽院長)

    解決看病難、看病貴問題，最根本的是要明確不同醫(yī)院的職責。

    公立醫(yī)院，其主要職責就是滿足群眾的基本醫(yī)療保障問題，要保證低收入人群的看病問題。這種類型的醫(yī)院，國家應該加大投入，對于基本用藥，國家應該給予補貼，以確立其社會職能。不能再推向市場，讓其創(chuàng)收。

    此外，考慮到人們對醫(yī)療市場的不同需求，可設立私立和合資醫(yī)院。比如有人生孩子生不起，可上公立醫(yī)院，國家給予保障。有的人生個孩子要花幾十萬，可讓他去豪華病房。但豪華病房不能成為主導，要明確百姓基本保障的國家責任。

    明確了各類醫(yī)院的職責，還應加大國家投入，解決醫(yī)療資源過度向城市集中的問題。看病難還有群眾認識的問題，一些常見病都去大醫(yī)院、掛專家號，其實不必，這方面媒體要加強引導。

    看病貴、看病難是不是心理感覺呢？我想對有的人是，過去有的一人享受公費醫(yī)療，全家吃藥不愁，現(xiàn)在讓他自己掏腰包，可能會有心理感覺。但藥價高如今確實是現(xiàn)實。

    應取消醫(yī)保目錄限制

    李振江(全國人大代表、神威藥業(yè)總裁)

    解決百姓看病貴看病難的問題，不能單純采用藥品降價的方法。現(xiàn)在有的藥廠幾乎沒有利潤。看病難、看病貴有國家投入不足的問題，國家對醫(yī)院投入不足，醫(yī)院需要以藥養(yǎng)醫(yī)，所以會出現(xiàn)藥價虛高的問題。

    我覺得要解決百姓看病難看病貴的問題，要從以下幾方面入手：第一、國家財政加大對醫(yī)院的投入。第二、醫(yī)院要瘦身，現(xiàn)在很多醫(yī)院人浮于事，七大姑八大姨，增加了營運成本，最終轉嫁到群眾頭上。第三、醫(yī)院要改革分配制度，對于優(yōu)秀醫(yī)生，醫(yī)院應該名正言順地大幅提高他們的收入，另外要打破進入醫(yī)院就進入了保險箱的現(xiàn)狀，加大淘汰比例，讓醫(yī)護人員有職業(yè)危機感。還有一點就是，國家應該加大對中醫(yī)藥的扶持力度。現(xiàn)在的國家醫(yī)保目錄里，中藥占2成，西藥占8成，很多中藥物美價廉，就是進不了醫(yī)保目錄。我認為，應該取消醫(yī)保目錄限制，只要取得國藥批號就平等進入市場，讓群眾自己選擇。

    根本的問題是機制問題

    李長庚(全國人大代表、恒利集團董事長)

    這么多年，人們提到看病難、看病貴，矛頭都集中在醫(yī)院、藥品流通、制藥企業(yè)，這實際上只是表象。根本的問題是機制問題，涉及到生產(chǎn)、流通、監(jiān)督管理等環(huán)節(jié)，有藥監(jiān)、物價、衛(wèi)生、工商、社保等10多個部門。

    比如說，藥品招標采購本身就增加成本，人為地增加了可操作空間，容易滋生腐敗。又比如，現(xiàn)在目錄太多，有基本醫(yī)療目錄，有勞保目錄等，目錄種類太多，應該盡快改進。我覺得列入目錄的藥既然是國家財政拿錢，就應該做個政府采購目錄。這個采購目錄能滿足群眾基本健康需要，安全、有效、廉價，政府采購后分發(fā)給醫(yī)院。超出目錄的，考慮自己負擔，就如同國家保證你基本營養(yǎng)，你想吃好的話，那就自掏腰包。

    我認為，要解決群眾看病貴、看病難的問題，首先國家要加大投入，保證群眾的最基本醫(yī)療保障；其次，我認為醫(yī)改不能像過去那樣，由衛(wèi)生部或一兩個部門關起門來做方案，應該吸收全民的智慧，讓群眾參與，不能頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳，我希望今后看病貴不再是兩會的熱點。